衢州市中医医院关于新增互联网+护理服务 交通费自主定价医疗服务项目的通知

各部门、科室（班组）：

根据《浙江省卫生健康委关于印发〈浙江省“互联网+护理服务”工作实施方案（试行）〉的通知》（浙卫发[2019]26 号）、《衢州市物价局 衢州市交通运输局关于调整衢州市区客运出租汽车运价的通知》（衢价服[2012]87 号）和《浙江省物价局、浙江省卫生和计划生育委员会、浙江省人力资源和社会保障厅关于调整部分医疗服务项目及价格的通知》 （浙价医[2015]137 号）文件精神，新增自主定价医疗服务项目，现将相关事项通知如下：

一、新增自主定价医疗服务项目及价格

互联网+护理服务交通费 5 公里范围内免费，超过 5 公

里按下列计价方式全程计价：

    二、医疗机构要严格执行价格公示制度

自主定价服务项目（特需医疗服务项目）提供服务前应与患者或患者委托人签署书面协议，由需方自愿选择。价格等信息应在执行前 10 个工作日起在其网站、服务场所等醒目位置公示。

三、上述新增医疗服务项目不属于基本医疗保险支付及

其他公费报销范围，由需方自负。

附件：衢州市中医医院自主定价服务项目（特需医疗服

务项目）知情同意书

衢州市中医医院

                       2019年11月26日

附件

衢州市中医医院自主定价服务项目（特需医疗 服务项目）知情同意书

尊敬的患者及家属：

您好！

目前您所选择的医疗项目_________________________________

为自主定价服务项目（特需医疗服务项目），不属于医保报销范围。

患方对上述告知内容已了解，本着自愿的原则经慎重考虑愿意接

受此项服务，签字为证：

患者/委托人签字：__________________________ 

医生/护士签字：____________________________

日 期： ___________________________________

您的满意是我们最大的心愿。祝就诊愉快，早日康复！

衢州市中医医院