柯城城乡居民基本医疗保险特殊病种一站式服务的通知

各科室及各诊疗组：

为了进一步加强城乡居民基本医疗保险管理，提高工作效率，简化办事程序，方便参保人员就医、结算，柯城城乡居民基本医疗保险开通特殊病种门诊从申请、就医到费用结算在定点医院的“一站式”服务功能，现将有关通知转发如下：

一、     申请

1、申请地点：

参保人患有特殊病种，确需进行门诊治疗的，需先办理特殊病种门诊治疗申请，原则上自行选择一家定点医疗机构作为特殊病种门诊定点就医医疗机构。市区联网二级及以上定点医疗机构可直接受理申请。

2、申请流程

第一步：符合申请特殊病种门诊治疗的参保人，个人自愿申请填写《柯城区城乡居民基本医疗特殊病种门诊治疗申请表》；

第二步：定点医院治疗科室医师填写治疗方案；

第三步：定点医院医保办初审并留存纸质材料；

第四步：医保办将申请信息联网上传至区社保局或参保人员直接向  区社保局服务窗口提交申请表。

第五步：区社保局审核生效。

3、申请有效期：

      特殊病种门诊定点就医有效期为5年，经核准后一年内不办理变更，确因病情变化需变更的，需向社保局办理变更手续。

二、     就医

参保人员在市区联网定点医疗机构持医保卡、有效身份证件就医。

三、     费用结算

1、结算办法：参保人在市区联网定点医疗机构就医，医保基金支付部分当场报销，个人支付自负医疗费用部分。在未联网定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用结算仍按中心报帐业务处理。

2、费用支付范围：参照《衢州市人事劳动社会保障局特殊病种门诊管理等有关问题的通知》及相关规定执行。

已按普通门诊统筹刷卡结算的医疗费用，特殊病种门诊不再予以结算。

四、     特殊病种门诊认定标准

1、          恶性肿瘤

⑴、  有关病史资料或诊断证明书；

⑵、  病理组织学和（或）细胞学检查、相关实验室检查的确认报告；

⑶、  影象学检查（如B超、CT、MRI、X片等）的阳性结果；

 具备上述第2条或第1条加第3条者，可认定。

2、          尿毒症的血透与腹透

    相关的病史资料或诊断证明书。

3、          器官移植术后的抗排斥治疗

⑴、     相关的病史资料或诊断证明书；

⑵、     二级甲等以上医院进行器官移植手术的病情记录。

4、          脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）手术后需抗凝治疗

⑴、     相关的病史资料或诊断证明书；

⑵、     二级甲等以上医院进行手术的病情记录

5、          再生障碍性贫血

⑴、     相关的病史资料或诊断证明书；

⑵、     相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：①、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；

②、骨髓检查至少一部位增生减低或重度减少。

6、          系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）；

⑴、     相关的病史资料或诊断证明书；

   ⑵、 相关的免疫学检查及狼疮细胞检查结果呈阳性。

7、          精神分裂症并精神衰退

⑴、     相关病史资料或精神病专科医院（或二级甲等以上综合医院精神病专科）医师签署的精神疾病诊断证明书；

⑵、     病期至少持续三个月以上。

衢州市中医院医保办

二〇一二年七月五日