衢州市中医医院关于《新增口腔正畸和体检服务特需医疗服务项目及价格的公示》的通知

发布时间：2021-03-26 作者：来源：

各部门、科室:

根据《浙江省卫生厅、浙江省物价局、浙江省财政厅关于印发〈浙江省医疗机构开展特需服务管理试行办法〉的通知》（浙卫发〔2000〕71 号、浙价费〔2000〕10 号、浙财综〔2000〕18 号）和《浙江省物价局、浙江省卫生和计划生育委员会、浙江省人力资源和社会保障厅关于调整部分医疗服务项目及价格的通知》（浙价医〔2015〕137 号）文件精神，我院口腔科新增部分口腔正畸特需医疗服务项目及体检中心新增部分体检服务，现将相关事项公示如下：

一、新增特需医疗服务项目及价格

项目编码	项目名称	项目内涵	除外内容	计价单位	价格(元）	计价说明
TZJK0007095	肌激动器活动矫治器			副	5800
TZJK0007096	ETA矫治器			副	6000
TZJK0007097	垫底术			每牙	20
TZJK0007098	美学抛光术			每牙	15
TZJK0007099	前牙纳米树脂修复（单面）			每牙	250
TZJK0007100	前牙纳米树脂修复（复面）			每牙	300
TZJK0007101	后牙纳米树脂修复（单面）			每牙	250
TZJK0007102	后牙纳米树脂修复（复面）			每牙	350
TZJK0007103	牙冠渗透美容修复术			每牙	600
TZJK0007104	自体牙冠美容再接术			每牙	900
TZJK0007105	树脂分层美学修复术			每牙	600
TZJK0007106	无砷失活剂			每牙	20
TZJK0007107	暂时填充			每牙	20
TZJK0007108	Ca(OH)2根管消毒剂			每根管	20
TZJK0007109	Iroot根充糊剂			每根管	40
TZJK0007110	全口涂氟			人次	100
TZJK0007111	超声根管荡洗			每根管	20
TZJK0007112	橡皮障			次	100
TZJK0007113	根管热塑牙胶充填（加收）			每根管	80
TZJK0007114	MTA/BP牙体治疗			次	350
TZJK0007115	临时牙制作费			每牙	30
TZJK0007116	激光生物烤瓷牙			每牙	1200
TZJK0007117	3M拉瓦氧化锆			每牙	5000
TZJK0007118	硅橡胶取模			单颌	50
TZJK0007119	纯钛支架			每副	2000
TZJK0007120	Vitallium2000小托			每副	1800
TZJK0007121	Vitallium2001大托			每副	2400
TZJK0007122	个别托盘			单颌	100
TZJK0007123	瓷嵌体			每牙	3000
TZJK0007124	瓷贴面			每牙	3200
TZJK0007125	嵌体粘结			每牙	100
TZJK0007126	贴面粘结			每牙	150
TZJK0007127	全瓷树脂粘结			每牙	50
TZJK0007128	牙科美容喷砂术			每牙	20
TZJK0007129	牙周微创根面清创术（前牙）			每牙	80
TZJK0007130	牙周微创根面清创术（后牙）			每牙	200
TZJK0007131	面部及口内照相			次	100
TZJK0007132	MRC矫治器（单个矫治器）			副	4000
TZJK0007133	种植支抗植入术			颗	1000
TZJK0007134	儿童牙颌面骨性畸形早期矫正治疗			疗程	5000
TZJK0007135	隐形矫治动画设计费			次	5000
TZJK0007136	时代天使无托槽隐形矫治(25付及以下）			疗程	25000
TZJK0007137	时代天使无托槽隐形矫治(25付以上）			疗程	28000
TZJK0007138	隐适美无托槽隐形矫治（不拔牙）			疗程	35000
TZJK0007139	隐适美无托槽隐形矫治（拔牙）			疗程	36500
TZJK0007140	微创拔牙（加收）			每牙	200
TZJK0007141	多生牙拔除术（已萌出）			每牙	50
TZJK0007142	完全埋伏牙拔除（除智齿外、肉眼不可见）			每牙	350
TZJK0007143	完全骨性埋伏阻生牙拔除术（困难、加收）			每牙	250
TZJK0007144	超声骨刀去骨术（牙槽外科去骨时加收）			每牙	500
TZJK0007145	愈合基台			个	500
TZJK0007146	超声骨刀取骨术			次	1000
TZJK0007147	增补树脂义齿			每牙	80
TZJK0007148	义齿基托折断、缺损修补			副	80
TZJA0004001	内科常规检查			次	5
TZJA0004002	外科常规检查			次	5
TZJA0004003	皮肤科常规检查			次	5
TZJA0004004	妇科常规检查（体检）			次	20
TZJA0004005	肛门直肠检查（体检）			次	20
TZJA0004006	测血压（体检）			次	5

二、医疗机构要严格执行价格公示制度

特需医疗服务项目提供服务前应与患者或患者委托人签署书面协议，由需方自愿选择。价格等信息应在执行前10 个工作日起在其网站、服务场所等醒目位置公示。

三、特需医疗服务项目不属于基本医疗保险支付及其他公费报销范围，由需方自负。

附件：衢州市中医医院特需医疗项目知情同意书

衢州市中医医院

2021年3月16日

附件：

衢州市中医医院特需医疗服务项目

知情同意书

尊敬的患者及家属：

您好！

目前您所选择的医疗项目_________________________________

为特需医疗服务项目，不属于医保报销范围。

患方对上述告知内容已了解，本着自愿的原则经慎重考虑愿意接

受此项服务，签字为证：

患者/委托人签字：__________________________

医生/护士签字：____________________________

日期： ___________________________________

您的满意是我们最大的心愿。祝就诊愉快，早日康复！

衢州市中医医院

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